intake formulier / Diverse formulieren

phoenix massage

Home
Prijzen van de massages
Soorten massages
Massage aan huis
Voorbereiding
Diverse formulieren
Voorwaarden
Contact
Acties
Blog
Zoeken

Naam *

E-mailadres *

adresgegevens *

telefoon *

geboortedatum *

huidige beroep *

Huwelijkse staat *

De reden van therapie *

hoe zijn mijn contactgegevens tot U gekomen? *

geslacht *

man

vrouw

gebruik U op dit moment medicatie? *

nee

indien beantwoord met ja welke medicatie en voor welke aandoening? *

staat U op dit moment onder behandeling van een arts of specialist? *

nee

bent U op dit moment zwanger? *

nee

indien beantwoord met *

heeft U ooit iets gebroken? *

nee

indien beantwoord met *

zijn er belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massage therapeut behoort te weten? Denk hier vooral aan allergieen, diabetes, depressie, hoge bloeddruk, constipatie, gewrichtspijn, whiplash, spataderen, kanker, huidaandoeningen, psychis *

preferentie uitoefening druk *

lighte druk

middelmatige druk

stevige druk

waar hou je de meeste spanning vast en waar zijn de gebieden die U het meest last bezorgen *

heeft U eerder massagetherapie ondergaan? *

nee

indien beantwoord met *

wilt U in de toekomst op de hoogte gehouden worden van diverse promoties en kortingen? *

nee

wat is uw te bereiken doel van de massage? *

indien beantwoord met *

Stuur mij een kopie

Laat dit veld leeg

Klik hier om een tekst te typen.