intake formulier / Diverse formulieren

Naam *

E-mailadres *

adresgegevens *

telefoon *

geboortedatum *

huidige beroep *

Huwelijkse staat *

De reden van therapie *

geslacht *

man

vrouw

hoe zijn mijn contactgegevens tot U gekomen? *

gebruik U op dit moment medicatie? *

nee

indien beantwoord met ja welke medicatie en voor welke aandoening? *

staat U op dit moment onder behandeling van een arts of specialist? *

nee

indien beantwoord met ja, voor welke aandoening *

bent U op dit moment zwanger? *

nee

indien beantwoord met ja, hoeveel weken *

heeft U ooit iets gebroken? *

nee

indien beantwoord met ja, wat en wanneer *

zijn er belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massage therapeut behoort te weten? Denk hier vooral aan allergieen, diabetes, depressie, hoge bloeddruk, constipatie, gewrichtspijn, whiplash, spataderen, kanker, huidaandoeningen, psychis *

preferentie uitoefening van druk *

Lichte druk

Middelmatige druk

Stevige druk

Waar hou je het meeste spanning vast (denk hierbij ook aan verschillende spiergroepen) en waar zijn de gebieden die je het meest last bezorgen *

Heeft U eerder massagetherapie ondergaan, denk hierbij ook aan fysio en dergelijke *

Nee

indien beantwoord met ja, welke soort massage of dergelijke *

Wat is jouw te bereiken doel van de massage? *

Tijden de meeste massages zal het gehele lichaam behandeld worden. welke gebieden wens je "naast het geslachtsdeel natuurlijk" niet aangeraakt te worden tijdens de massage *

n.v.t.

Anders...

indien beantwoord met anders, graag de gebieden te benoemen *

Stuur mij een kopie