toestemmingsformulier minderjarigen

 

Alle personen onder de leeftijd van 18 jaar zijn verplicht dit formulier te laten invullen door een ouder of bevoegde voogd.

 

Bij het tekenen van het onderstaande, ga je akkoord dat je de ouder of bevoegde voogd ben van de betreffende minderjarige die de behandeling ondergaat bij de desbetreffende massage therapeut. U begrijpt en versta de aanwezigheid van uzelf gedurende de behandeling van de minderjarige, dit kan in de ruimte zelf of als de minderjarige dit wilt in een aparte ruimte binnen het gebouw zelf. Als nodig zal U ook gevraagd worden te verblijven in de behandelruimte zelf bij de therapeut en de minderjarige.

Hierbij wordt verklaard dat U het gehele intake formulier naar waarheid heeft ingevuld en de therapeut heeft ingelicht van eventuele medische diagnoses, symptomen, medicaties en lichamelijke en geestelijke klachten van de minderjarige, welke gepaard gaan met de aard van de massage.

 

Vul waarheidsgetrouw in:

 

Ik, ____________________________________________,  verklaar dat ik de ouder/bevoegde voogd ben van _____________________________________________, welke _____ jaar oud is, geboren te ___/___/_______.

 

Ik heb het complete intake formulier naar waarheidsgetrouw ingevuld welke gericht is op de minderjarige welke hierboven genoemd is en hierbij alle informatie gegeven betreft medische geschiedenis en andere genoodzaakte informatie. Ik begrijp dat deze behandeling geen vervanging is voor alternatieve geneeskunde, of het stellen van een diagnose van welke aard, behandelen van een diagnose van welke aard dan ook, het verhelpen van welke medische aandoening van welke aard dan ook, en is geen vervanging van welke medische aandoening van welke aard dan ook. Ik geef permissie voor mijn minderjarige kind om deze therapeutische behandeling te ontvangen in deze faciliteit en ga akkoord met alle bovengenoemde.

 

 

Naam ouder(s) of voogd:________________________________________________

 

Naam minderjarige:____________________________________________

 

Handtekening__________________________________     

 

Datum:_____/_____/______